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用桂枝茯苓丸,从治银屑病体会药以胜病

日期:2019-09-07编辑作者:健康新闻

近代临床大家张锡纯明确提出:“用药以胜病为主,不拘分量之多少”;“用药之道,贵因时、因地、因人活泼斟酌,以胜病为主,不必拘于成见也”。笔者临证应用三种递增方药剂量之法,以“药以胜病”思路治疗银屑病取得满意疗效。

成某某,男,13岁。银屑病病史5年,现皮损以头顶、四肢为主,呈斑块状。初发于春季,久经治疗,效果不显。2010年夏季停所有口服药,以“广汗法”锻炼。2010年12月26日始,先后服用越婢汤、四物汤、温经汤、防风通圣丸、升降散等方,除过年期间停药30余日外一直坚持服用中药,辅以中药外洗。全身状况改善,皮肤变润,出汗变匀、变易,素有鼻塞基本已通,口干唇干大为减轻,但四肢斑块状皮损变化不显。2011年3月6日诊,以舌质淡,舌下暗略青,皮损为斑块状,小腿为重。

案1

处方以桂枝茯苓丸方为主:桂枝10克,茯苓10克,赤芍10克,丹皮10克,桃仁5克,麻黄3克,威灵仙6克,白茅根15克,生地10克。嘱沸后煎5分钟,取100毫升药液,沸后继续煎60分钟,取300毫升,混匀,分温饭后再服。嘱服完一剂,若无睡眠差、上火、腹痛泄泻等则每日递增一剂。

高某某,女,27岁。2010年9月13日初诊。银屑病病史18年,反复发作,近11年来皮损逐渐加重。3月前学习笔者的“广汗法”锻炼后,未经用药,出汗变匀,瘙痒大减,枕部和头顶皮损消失,其他部位均有不同程度变薄,信心大增。刻下皮损以头面部、前后发际及四肢内外侧为重,瘙痒不甚。额部易汗出,动则有汗,而下肢无汗,全身畏寒明显,少腹不凉,精神可。心烦口干明显,喜冷饮,饮不解渴。双手脉滑,左细右浮,舌下红,有凝象,舌质偏红。辨为热郁肺胃,气津受损。治以大剂白虎加人参汤。处方:生石膏250克,知母90克,生甘草30克,沙参45克,大米2大把,2剂,嘱宽水,久煎120分钟,待药冷,频饮不拘时。嘱若有胃凉,立即停药。

3月12日:上方已经加至6剂,上肢皮损明显变薄,皮损周围出现环状白色正常皮肤,小腿有新起较多点状皮损。舌下变红润,苔薄白腻,舌尖略红,舌质仍略暗,仅有偶尔入睡差。上方去生地,桃仁减为3克,麻黄减为2克,嘱继续递增,可2~3日递增一剂,若上火则减量。2011年3月14日因喉咙疼痛,由日6剂减为5剂。

9月16日二诊:舌淡,尖红,舌下略暗,双手脉细。口干略减,出汗无变化。热象已减,转从郁治,治以麻杏石甘汤,处方:麻黄18克,生石膏64克,杏仁15克,生甘草9克,3剂,久煎120分钟,分温饭后再服。如无明显不适,可逐日增加剂量为日1剂半、2剂,以至更多。

3月20日:已经加为日8剂,出汗明显变匀,上肢皮损边缘回缩明显。舌质明显变红,舌下略暗,大便偏稀,日2次,睡眠无碍。桃仁减为2克一剂,继续递增,2日递增一剂。

9月20日三诊:诉2日半服下6剂药,前3剂无异常,最后一日服3剂后出现当夜仅睡眠3小时(补诉素嗜睡),食欲差,大便略稀,余无不适。口干喜饮减少五成以上,出汗向均匀发展。药已中病,“盛者夺之”已见成效,不可再行猛攻。后据证使用防己黄芪汤、化斑汤、麻黄汤、越婢汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、葛根汤、温经汤、黄芪桂枝五物汤、平胃散等方,剂量在常规范围内,其意为“平之”。

3月27日:已经加为1日10剂,舌下淡红,无瘀,皮损明显变薄、回缩。处方:麻黄9克,桂枝60克,赤芍30克,白芍30克,炒甘草15克,大枣12枚。生姜14片,每日1剂,每剂递增28片。

至2010年12月28日停用已不断减量的汤药,仅服桂枝茯苓丸等丸药,“微者调之”善后。

4月10日:四肢皮损明显减退,停服汤剂,改用生姜、红糖或枣煎水,送服少量鸡内金粉,“微者调之”善后。

案2

按:《伤寒论》中有关“药以胜病”增剂量的描述有“促其间”;“不……更服”;“不知,稍加”;“不知,加至……”;“未……益至”;“渐加,以知为度”等,但同时也有“不可一日再服”;“得……止后服”;“中病便止,不必尽剂”等避免中毒、注意安全等“药已胜病”后的表述。笔者将这些方法总结为“增量三法”:药引加量、单药加量、整方递加。三种方法可配合使用。药引加量指方药剂量不变,逐渐增加“引子”。如使用麻桂各半汤时,递增生姜的剂量,其优势在于引子多属平常饮食之物,增加其量时,不会产生恐惧心理,也为其他增量方法起到“预演”作用,打好基础后,其他加量方法更易被接受。本法中另一个经常用到的引子是温酒,生姜日用量可加到2000克以上,温酒最多有患者喝到每顿6两。单药加量指方中某单味药的递增。以麻黄为例:如果以3克为基础量每日递加3克,则第7日可以加到21克。具体使用时,嘱患者把数剂的麻黄都放到一起,均匀分成若干份,从一份开始熬起,每剂加一包。单药加量法桂枝加到过日用量300克,麻黄加到过近100克,无意外发生。整方递加在汤药指每日增加一剂,数剂同煎;在丸药指每日或每次加量。如前述病例中汤剂加到一日10剂;丸药如桂枝茯苓丸、大黄?虫丸、逍遥丸等可加至单次服用10丸以上。需特别注意的是,加量一定要以安全为前提,以知为度、得效则止;如有特殊情况,需马上停用药物,与医者联络。

成某某,男,13岁。病史5年,现皮损以头顶、四肢为主,呈斑块状。初发于春季,久经治疗,效果不显。2010年夏季停所有口服药,以“广汗法”锻炼。2010年12月26日始,先后服用越婢汤、四物汤、温经汤、防风通圣丸、升降散等方,除过年期间停药30余日外一直坚持服用中药,辅以中药外洗。全身状况改善,皮肤变润,出汗变匀、变易,素有鼻塞基本已通,口干唇干大为减轻,但四肢斑块状皮损变化不显。2011年3月6日诊,以舌质淡,舌下暗略青,皮损为斑块状,小腿为重。处方以桂枝茯苓丸方为主:桂枝10克,茯苓10克,赤芍10克,丹皮10克,桃仁5克,麻黄3克,威灵仙6克,白茅根15克,生地10克。嘱沸后煎5分钟,取100毫升药液,沸后继续煎60分钟,取300毫升,混匀,分温饭后再服。嘱服完一剂,若无睡眠差、上火、腹痛泄泻等则每日递增一剂。

“药以胜病”不能理解为只是不断增加剂量、峻药猛投,攻邪愈病之法,它还包含了胜病即可,“轻以去实”,勿“药过病所”等含义在内。后者是喜用重剂者必须要引起注意的。有学者认为:某些医者对于急难重症取效颇佳,而对于日常小病和重症的善后却乏术可陈的原因,就在于理解了药以胜病中霸道攻邪的原则,而忽略了王道治人的原则。

3月12日:上方已经加至6剂,上肢皮损明显变薄,皮损周围出现环状白色正常皮肤,小腿有新起较多点状皮损。舌下变红润,苔薄白腻,舌尖略红,舌质仍略暗,仅有偶尔入睡差。上方去生地,桃仁减为3克,麻黄减为2克,嘱继续递增,可2~3日递增一剂,若上火则减量。2011年3月14日因喉咙疼痛,由日6剂减为5剂。

《温热求新》一书中将霸道攻邪和王道治人的原则,升华为“攻击性治疗和顺应性调节”。“攻击性治疗”如将,要在断其一指,使邪速溃,迅速扭转战局;“顺应性调节”如相,面面俱到,“微者调之”,给人体自组织、自调节能力以不断锻炼、完善的空间。只有这样才能最终实现“以人为本”的治疗目标,使疾病由以医者为主的治疗,顺利过渡到以患者为主的自疗,从原则上保证了疾病治愈和不再复发的可操作性。

3月20日:已经加为日8剂,出汗明显变匀,上肢皮损边缘回缩明显。舌质明显变红,舌下略暗,大便偏稀,日2次,睡眠无碍。桃仁减为2克一剂,继续递增,2日递增一剂。

“药以胜病”,其要在于“因时、因地、因人,活泼斟酌”,此原则适用于所有疾病的治疗。

3月27日:已经加为1日10剂,舌下淡红,无瘀,皮损明显变薄、回缩。处方:麻黄9克,桂枝60克,赤芍30克,白芍30克,炒甘草15克,大枣12枚。生姜14片,每日1剂,每剂递增28片。

4月10日:四肢皮损明显减退,停服汤剂,改用生姜、红糖或枣煎水,送服少量鸡内金粉,“微者调之”善后。

按: 《伤寒论》中有关“药以胜病”增剂量的描述有“促其间”;“不……更服”;“不知,

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