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六经辨证下使用经方治疗各种发热,但见一证便

日期:2019-09-07编辑作者:关于健康

《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……”。

所谓的各种变证、兼证、坏证,恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现,而合病、并病并未出六经之轨,仍然可以运用六经辨证来指导。

病证无论在表或在里,只要有小柴胡汤见症,哪怕仅仅是一症,也就意味着单用表证或者单用里证无法完全解释见症者,此时单治表或单治里即属治不对证,而应当先予小柴胡汤(或小柴胡汤类方)和畅表里、通达上下,或在此基础上取用汗法或下法。

使用合方时,一是必须在病人正发寒热时服药,若在两次发热间隙服用,效果不佳甚或无效。二是对于已误用过寒凉药物,表邪郁闭甚深的病例,非大剂量麻黄解表难以得畅汗。三是应辨清楚有汗还是无汗和兼夹。

临床上,我们经常遇到对于某一具体病患,似乎可以辨为某一证或某一方证,但总有那么一、二症不支持。这时候,很多医者会选择忽视这一、二症的存在。细细品读《伤寒论》中对少阳病和小柴胡汤证的描述,我们可以感知到,作者对这类状况的处理是重视这一、二症的存在的,进一步思考,重新辨证。人们说太阳病见一口苦,其实也许并不是太阳病,而是少阳病(或太阳少阳合病);人们说阳明病见一胸胁苦满,其实也许并不是阳明病,而是少阳病(或少阳阳明合病)……如此类推,这实在为临床辨证开一法门。

在临床上,常有医者机械使用经方治疗发热无效者,但笔者在六经辨证指导下使用经方治疗各种发热,疗效非常好,往往能迅速顿挫热势,使病情向愈。兹分述如下:

《伤寒论》一书的伟大之处极多,其中之一是教给后学者:中医临证必须辨证,并且辨证一定要精细。

六经皆有发热

徐灵胎在《伤寒论类方》中指出:“故少阳之症,有兼太阳者,有兼阳明者,内中见少阳一症,即可用小柴胡汤,必能两顾得效。仲景所以独重此方也。”

可以说,一部《伤寒论》即是一部发热的全程记录。外感发热,多起自太阳,而循六经传变,故六经皆有发热。诚然,《伤寒论》曰:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。三阳病多见发热,如太阳病麻黄汤、桂枝汤证,阳明病白虎汤、三承气汤证,少阳病小柴胡汤证等。但三阴病见发热的也不少,如太阴病的理中汤证、少阴病的四逆汤证、厥阴病的乌梅丸证等,皆可见发热。故严格来说,《伤寒论》112方,每方都有治疗发热的机会。

也许,对于后世医者在临证中广用小柴胡汤,可从此理悟出。

六经合病、并病发热

结合临床,笔者发现更多见的是各经合病、并病的发热,既可以是两经合病、并病,也可是三经,甚或四经的合病、并病。

如:病邪太重,正邪交争激烈,起病即现太阳、阳明合病;或抗力不足,正气偏虚,起病即现太阳、少阳合病,或太阳、少阴合病;或治疗不当,病势迁延,越过太阳藩篱,而致太阳、少阳并病;或太阳、少阳、阳明并病;或太阳、太阴、少阴并病等。合病、并病状态下的发热,体现了临床病机的复杂性。

然而有一种观点认为,合病和并病在《伤寒论》里只用于三阳经病,三阴病没有用过这些词汇。遂据此认为三阴经没有合病或并病,或者阳经与阴经没有合病或并病。而且认为“判断是合病还是并病并不具有太大的临床意义,所以这些词汇在现代也不常用了。”(见《郝万山伤寒论讲稿》)这种观点很值得商榷。

事实上,《伤寒论》中不仅有三阳经合病或并病,也有阳经与阴经、阴经与阴经的合病或并病。例如:下利腹胀满,又身体疼痛,是太阳与太阴合病。头痛发热,脉反沉,是太阳与少阴合病。阳脉涩,阴脉弦,是少阳与太阴合病。呕吐而利,四肢厥逆,脉微细,但欲寐,是少阴与与太阴合病。厥回利止,见厥复利,是太阴与厥阴合病等等(见《李克绍读伤寒》)。

不少医家对太阳篇诸多失治或误治后出现的变证、兼证、坏证,认为“不属于六经病证,不能用六经正名来命名。”(见《郝万山伤寒论讲稿》)有的医家甚至于认为“可以把这些证情作为内伤杂病来对待。”(见《伤寒论临床应用五十论》)

言下之意即是:其一,六经涵盖不了这些变证、兼证、坏证,应该排除在六经之外。其二,六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗,而必须以治内伤杂病的脏腑辨证方法来指导之。

如此说来,六经辨证的临床指导能力如此之差,这与千百年来名医大家所公认的“六经衿百病”、“六经为百病立法”、六经“乃万世医门之规矩准绳”等观点相差甚远。

更重要的是,现今临床,有多少病人不是经过自己或前面医家的多少次误治、失治而来就诊的?若因此而认为皆应排除在六经之外,则不知六经辨证还能涵盖多少临床病证?

临床事实证明,所谓的各种变证、兼证、坏证,恰恰正是因失治、误治后导致了各经合病、并病等病机复杂局面的出现,而合病、并病并未出六经之轨,仍然可以运用六经辨证来指导。

若参透了此点,对于现今临床中复杂的症候病机,完全可以合病、并病的病机来解释,完全可以采用合方的方法来指导临床治疗,从而极大地拓展经方的适用范围。所以,合病、并病并非不具很大临床意义、并非不常用,而恰恰相反,是更常用、更具有临床意义了。

合病、并病,对应以合方论治,这要求临床医生辨证更精准,处方更周全。

常见合病、并病发热

三阳经的合病、并病发热

三阳经的合病、并病发热,乃因病邪盛,而正气尚不虚,抗力尚足,病情局限于三阳经。常见如:

太阳少阳合病:柴胡桂枝汤、黄芩汤。

太阳阳明合病:葛根汤、葛根芩连汤、桂枝加葛根汤、大青龙汤、越婢汤、桂二越一汤。

少阳阳明合病:小柴胡加石膏汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、大小柴胡汤合泻心汤。

太阳、少阳、阳明合病:小柴胡汤合葛根汤、小柴胡汤和麻杏石甘汤、小柴胡汤合越婢汤等。

少阳、阳明合病发热

病机:疾病初起,邪郁太阳之表而发寒热。正气本有足够力量使外邪控制在太阳。稍用辛温解表之助即可解。但由于医误用寒凉,自伤正气,邪气趁虚而入。或病邪来势太甚太急,而越过太阳藩篱,正气不足但尚有足够力量抵抗。

诊断依据:见少阳之寒热、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦,又见阳明之口干燥渴、脉数等见症,太阳表证多不明显。

代表方证:小柴胡加石膏汤证

病案举例:甲流高热

2009年12月,正值北京甲流爆发时期,多个学校停课。某一家6口人,5人先后出现发热。电话询诊,5人症状基本相似,唯发热高低不同。发热最高39.1℃,伴微恶风,汗出不明显,口干,咽痛,咳嗽,胸痛甚,大腿肌肉痛甚,乏力,胃纳不佳,时欲呕,二便尚可,舌脉未见。

笔者考虑甲流,嘱一家人不要外出。六经辨证,考虑此属少阳、阳明合病。故予小柴胡汤加石膏加减。

组方:柴胡24克,黄芩10克,法半夏12克,党参10克,生石膏60克,葛根25克,连翘15克。桔梗10克,生姜10克,大枣20克,甘草10克,2剂。嘱2剂合煎。

结果,5人处方基本相似,其中3人在1天之内退热,1人2天之内退热,1人在3天之内退热。其母亲体质偏差,热退后出现咳嗽频繁,以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗,10天后痊愈。

按:发热,微恶风,太阳表证之证据;但结合咽痛、乏力、纳差、时欲呕,说明病邪已越过太阳藩篱进入少阳;口干,阳明证据。故取小柴胡汤加石膏,再加葛根、连翘,两解太阳、阳明之热;连翘、桔梗利咽止痛。

太阳、少阳、阳明合病发热

病机:与少阳阳明合病情况相似,唯太阳之表邪郁明显。

诊断依据:既见邪郁太阳之发热、恶寒,又见少阳之寒热往来、默默、不欲食、欲呕、口苦、脉弦,又见阳明之口干、脉数等见症。

代表方证:小柴胡汤合葛根汤证(有汗者合桂枝汤,或桂枝加葛根汤)

病案举例:肺部感染高热

刘某,女性,26岁。初诊2009年8月5日。发热3天,自服中西药退热后体温37.3℃。恶风、汗出,口稍干,精神胃纳欠佳,咳嗽,阵发性频咳,痰带黄,舌边稍红,苔白,脉弦细稍数。咽部充血2+,双扁桃体1度肿大。

此太阳表虚,兼少阳、阳明合病,予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。

组方:柴胡15克,黄芩10克,法半夏10克,厚朴10克,茯苓15克,杏仁10克,桑白皮10克,前胡10克,紫菀10克,桔梗10克,紫苏子10克,枳壳10克,橘红15克,甘草6克。3剂。

然次日晚发热增,体温39.1℃。电话询诊于笔者。发热、恶寒、无汗、疲劳,口干稍苦,欲呕,咽痒,阵发性频咳,痰黄,呼吸稍促。舌脉未见。

此三阳合病。故给与小柴胡汤合葛根汤加减:柴胡25克,黄芩10克,法半夏12克,党参10克,大枣20克,生姜10克,葛根30克,麻黄12克,桂枝10克,白芍10克,生石膏45克,桑白皮15克,杏仁10克,前胡10克,浙贝母15克,甘草10克,2剂。

病人家属见如此高热,嘱应该赶紧去看西医打吊针。但患者深信我开的中药能退烧,按方服药。

8月8日复诊。发热已退,体温36.7℃。嘱作胸片检查:左下肺野可见斑片状阴影,边缘模糊。考虑左肺舌叶感染。血象:正常。家属见是肺炎,催其赶紧去看西医。笔者告之中医一样能很快治愈。

现热退,微汗出,仍阵发性咳嗽,微喘,痰仍带黄而多,恶风,口干。改予麻杏石甘汤合泻白散加减。

组方:麻黄12克,杏仁20克,石膏30克,桑白皮15克,地骨皮15克,紫菀10克,款冬花10克,前胡10克,白前10克,黄芩10克,紫苏子10克,枳壳10克,桔梗10克,川贝母5克,甘草12克。3剂。

后调整处方治疗数日,8月20日复查胸片:心肺未见病变。

按:初起病重药轻,未遏制病情。再诊时,即出现三阳合病,发热、恶寒、无汗,太阳表实证据;疲劳、口苦、欲呕,少阳邪郁证据;口干、咳嗽痰黄,阳明证据,虽未见舌脉,亦可判断,故给予小柴胡汤合葛根汤加减。

小柴胡汤合用葛根汤治疗各种高热,不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎,或皮科的病毒疹、药疹、感染性荨麻疹、丹毒、红皮病等,适证使用之机会尤多,临床屡用屡验,堪称经典合方,不可等闲视之。

此合方对应太阳、少阳、阳明三阳合病之病机。辨证主要抓住:发热、恶寒、无汗之太阳表实证,又见稍疲倦、默默不欲食、欲呕、口苦口干、咽干、脉弦细或弦数等少阳、阳明见证者。若烦躁而渴,乃明显阳明有热,应加生石膏;咽痛,加桔梗,咽痛甚者,可再加山豆根、板蓝根等;稍夹湿者,加苍术、茯苓等。

使用此合方时,有几点值得注意:

一是,必须在病人正发寒热时服药,若在两次发热间隙服用,效果不佳甚或无效。曾治一例银屑病红皮病高热,笔者处方完后,叮嘱须在病人出现寒热时服药,但主管医生未遵嘱给药,结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时,立即处方用药,其热即退。可见,服药时机的选择很重要。

二是,对于已误用过寒凉药物,表邪郁闭甚深的病例,非大剂量麻黄解表难以得畅汗,但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故笔者常在一日内,予本方1剂到2剂,甚至3剂,方始得透汗,但过汗后也会出现一些意外。

如曾治一例红皮病高热两周不退,前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物,病人仍高热、恶寒、无汗。笔者下午值班时,予本方1剂(其中柴胡24克,麻黄12克),未见发汗,数小时后服第2剂,仍未见有汗,但病人自觉服此方舒服。

至晚间11点多,笔者断定仍是本方证,之所以不能见汗,乃之前寒凉药物误用太过,表邪郁闭甚深,需大剂透表方能得汗,遂予服第3剂(即于9小时内服用柴胡72克,麻黄36克),服后,终得畅汗,体温遂见松动。

次晨交接班时,见接班医师正为病人导尿。问其因,病人答曰:昨晚药后大汗出,甚为舒适。高热已退,现体温正常,然晨起感腹胀,尿闭不出。笔者心知此发汗太过伤及津液之故。

《伤寒论》第58条云:“凡病若发汗,若吐,若下若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”第59条云:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。”故遇此情形,不必使用利尿药,以免更伤津液。若尿闭胀急者,可用葱白炒热加麝香少许敷脐部,即得小便利。

三是,应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗,似乎很容易区别,然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热,医生给予布洛芬等解热西药,病人得汗出,热退,然不久其热又升,此时若继用中药,该使用麻黄剂?还是用桂枝剂?因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗,此为《伤寒论》太阳表证之定式。

且《伤寒论》第57条有云:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”即若予麻黄剂等药发汗解表以后,如果半日后再发热,脉浮数者,可以再发汗,但不能再用麻黄剂等峻猛发汗,而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出,而不敢再用麻黄剂发汗,因此而延误病情。

这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗,服后虽汗出,热减或退,但只要再次发热当时有恶寒、无汗,即可用麻黄剂。而不论之前药之汗出与否。此甚关键!宜注意!

如笔者曾治一例8个月大婴儿,高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后,很快得畅汗热减,然不久热又上升,再服布洛芬,再汗出热减,然热又再升,一夜而如是者三。至次日上午11时,仍高热如故,体温39.8℃。

笔者详问后,给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克,惊惧不敢煎药,谓前已服西药布洛芬,每次都得汗出,现在还用麻黄发汗,会不会虚脱?笔者安慰说:从现在症候看,仍是恶寒、无汗,但用无妨。11时许服药,下午2时热减至38℃,下午5时体温即恢复正常,患儿嬉笑如常,当晚及次日未再发热,病愈。

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